Anamnesebogen 2026 – Aromatiko

Persönliche Daten

Name Adresse

Geburtsdatum Telefonnummer

E-Mail Behandelnder Arzt

Vers.Nr. Kasse

Private Versicherung

Ja Nein

Wenn ja, welche Derzeit bekannte Diagnosen

Derzeitiger Beruf Bisher ausgeübter Beruf

Wie sind Sie auf Aromatiquo aufmerksam geworden?

Internet Empfehlung von Freunden Flyer Empfehlung Arzt

Sonstiges

Eigenanamnese

Erste Massage?

Ja Nein

Wenn nein: Probleme im Anschluss?

Ja Nein

Allergien bekannt?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Tumoröse Erkrankung?

Ja Nein

Wenn ja: abgeklärt?

Ja Nein

Therapie?

Ja Nein

Welche Therapie?

Derzeit in ärztlicher Behandlung?

Ja Nein

Operationen im Behandlungsgebiet im letzten Jahr?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Prothesen oder künstliche Gelenke?

Ja Nein

Wenn ja, wo?

Sonstige Implantate (Brust, Organe, …)?

Ja Nein

Wenn ja, wo?

Beschwerden an den Gelenken?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Bandscheibenvorfall?

Ja Nein

Wo? Bestehen noch Beschwerden?

Medikamente (v. a. Blutverdünner)?

Ja Nein

Welche?

Regelmäßig Sport?

Ja Nein

Welchen?

Schmerzen

Derzeit Schmerzen?

Ja Nein

Wo?

Schmerzmedikamente?

Ja Nein

Welche?

Wie fühlen sich die Schmerzen an?

Eigene Beschreibung Wie lange schon? Schmerzstärke 0–10

Strahlen die Schmerzen aus?

Ja Nein

Wohin?

Auslöser bekannt?

Ja Nein

Welche?

Missempfindungen?

Ja Nein

Wo?

Einschränkungen?

Ja Nein

Wo und welche?

Erkrankungen

Sonstiges Was wurde bisher unternommen?

Nur für weibliche Kundinnen / Schwangerschaft / Fußmassage

Derzeit schwanger?

Ja Nein Möglich

Welche Woche?

Derzeit Periode?

Ja Nein

Fußpilz (nur bei Fußmassage)?

Ja Nein

Verdauung Stuhlgang

Schlafstunden / Tag Schlafqualität

Schwangerschaftswoche

Risiko-Schwangerschaft?

Ja Nein

Wenn ja, welche?

Schwangerschaft beschwerdefrei?

Ja Nein

Wenn nein, welche Beschwerden? Voraussichtlicher Geburtstermin

Mutterkindpass mit?

Ja Nein

Bereits eine Geburt?

Ja Nein

Schwangerschaftsabbruch / Fehlgeburt?

Ja Nein

Behandelnder Gynäkologe Hebamme des Vertrauens

Erklärung, Einwilligung & DSGVO

Hiermit erkläre ich, dass alle Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. Ich wurde über mögliche Komplikationen aufgeklärt:

Verschlechterung der Schmerzsymptomatik in den ersten 24 Stunden
Schmerzen bei der Behandlung sofort mitteilen
Risiken der Elektrotherapie (Implantate, …)
Harndrang und Kreislaufschwäche bei Lymphdrainage – danach viel trinken
Bei Asthma oder Allergien Notfallmedikation mitnehmen
Es wird keine Diagnose durch den Therapeuten gestellt
Risiken bei Schwangeren und Therapiekosten wurden besprochen
Nicht abgesagte Termine (mind. 48 Stunden vorher) werden in Rechnung gestellt (Ausnahme Krankheit / akuter Krankenhausaufenthalt)

Ich willige in die Behandlung ein. Ich willige in die Führung der Patientenakte ein. Austausch mit dem überweisenden Arzt ist erlaubt. Kontaktdaten dürfen zur Kontaktaufnahme genutzt werden. Ich wurde über die DSGVO aufgeklärt (Daten werden 10 Jahre nach der letzten Behandlung gesichert).

Ort Datum

Name leserlich